|
Voornaam (*):
Naam (*):
Email adres (*):
Telefoonnummer (*):
Nationaal nummer (zie keerzijde identiteitskaart):
Hebt u geen Belgisch domicilieadres of hebt u niet de Belgische nationaliteit?
Bezorg ons dan een kopie van uw identiteitskaart
per e-mail: info@vliegendestart.be
of per fax: 078 15 54 25.
Geboortedatum (*):
|